Prevención del daño renal por contrastes yodados en las exploraciones radiológicas

La prescripción de  bicarbonato sódico y N-acetilcisteína para la prevención de la nefropatía por administración intravascular de contraste yodado es muy frecuente, aunque los estudios que avalan estas medidas  presentan limitaciones en el diseño y en la metodología.

Recientemente han sido publicados los resultados del estudio PRESERVE (Sodium Bicarbonate and N-Acetylcysteine for the Prevention of Serious Adverse Outcomes Following Angiography).  Se trata de un estudio doble ciego con un diseño 2 x 2 factorial en el que se aleatorizaron 5.177 pacientes programados para angiografía a bicarbonato sódico iv o  suero salino y a tratamiento con N-acetilcisteína oral o placebo durante 5 días. El estudio se llevó a cabo entre febrero de 2013 y marzo de 2017. Se incluyeron pacientes que iban a ser sometidos a angiografía coronaria o de otra localización de forma programada, con alto riesgo de daño renal por contraste: diabéticos con enfermedad renal crónica estadio 3A (eFG: 45-60 mL/min) o enfermedad renal crónica estadio 3B (eFG: 30-45 mL/min) y estadio 4 (eFG: 15-30 mL/min) con o sin diabetes. El 81% de los pacientes eran diabéticos, 52,3% tenían un eFG <45 ml/min  y 62% de todos los incluidos presentaban albuminuria (25,5% > 300 mg/gr Cr).

El objetivo primario incluía un combinado de muerte, necesidad de diálisis  o incremento de un 50% del nivel de creatinina basal a los 90- 104 días después de  la angiografía. La insuficiencia renal aguda inducida por contraste fue un objetivo secundario  y se estipuló como el aumento de creatinina de  0,5 ml/min o  > 25% sobre la basal a los 3 o 5 días de la angiografía.

Los resultados no mostraron diferencias entre los grupos. El objetivo primario se presentó en 110/2.511 (4,4%) pacientes en el grupo del bicarbonato y en 116/2.482 (4,7%) en el grupo del suero salino (OR, 0,93; 95% IC, 0,72-1,22; p= 0,62). En el grupo de la N-acetilcisteina sucedió en 114/2.495 (4,6%) pacientes frente a 112/2.498 (4,5%) en el grupo placebo (OR, 1,02; IC 95%, 0,78 -1,33; p= 0,88).  Tampoco hubo diferencias significativas entre los distintos grupos en las tasas de nefropatía con insuficiencia renal aguda inducida por contraste: grupo de bicarbonato 239/2.511 (9,5%) pacientes y  206/2.482 (8,3%) pacientes del grupo del suero salino (OR, 1,16; 95% IC, 0,96-1,41); p= 0,13), N-Acetilcisteína 228/2.495 (9,1%) pacientes  y 217/2.498 (8,7%) pacientes del grupo placebo (OR, 1,06; 95% IC, 0,87-1,28; p= 0,58).

Ante estos resultados los autores concluyen que en pacientes con alto de riesgo de complicaciones renales que se someten a una angiografía no existe beneficio en el uso de bicarbonato sódico frente al suero salino o de la N-acetilcisteína frente al placebo para la prevención de muerte, necesidad de diálisis o empeoramiento persistente de la función renal a 90 días postangiografía o en la prevención de la nefropatía inducida por contraste.

Comentario

El uso de bicarbonato sódico y la N-acetilcisteína para la prevención de la nefropatía por contraste yodado en los pacientes que van a ser sometidos a estudios angiográficos es una medida muy extendida. Sin embargo la evidencia científica disponible para recomendar estas medidas preventivas es escasa o inconsistente.

El estudio  PRESERVE viene a clarificar si estas prácticas son útiles.  Su diseño es potente y como señalan los autores tiene fortalezas evidentes. En primer lugar  la población incluida es más del doble que la población incluida en el mayor ensayo previo sobre el uso de N-acetil cisteína y mucho mayor que la incluida en todos los estudios sobre el uso de bicarbonato. Además los objetivos analizan eventos clínicos frente a estudios previos que fundamentalmente han analizado incrementos en los niveles de creatinina. Por otro lado, los pacientes incluidos son de alto riesgo cardiovascular, frente a los estudios previos en los que los  pacientes incluidos tienen  función renal normal o muy próxima a la normalidad (Acetiylcysteine for Contrast-Induced Nephropathy Trial (ACT). The RENO study. J. Am Coll Cardiol 2007; 49: 1283-8).

Una cuestión de interés es que se trata de un estudio no financiado por la industria farmacéutica sino por instituciones públicas. La financiación fue a cargo del U.S. Department of Veterans Affairs Cooperative Studies Program and the National Health and Medical Reasearch Council Of Australia, y no se trata de un ensayo clínico de los beneficios de un fármaco nuevo, sino demostrar la efectividad de unos tratamientos  que aunque no sean costosos por sí mismos siempre serán costosos si no son efectivos, sin mencionar además el riesgo del uso de bicarbonato en determinados pacientes donde una sobrecarga sódica puede suponer un riesgo.

El estudio tiene no obstante algunas limitaciones. Las más relevantes: Los pacientes son principalmente hombres (93,6%),  reclutados de los hospitales Veterans Affairs, la valoración de la nefropatía por contraste se hizo con una sola determinación de creatinina entre los días 3 y 5 post-angiografía, no se dispone de la información entre día 1 y 3. El contraste administrado fue 85 ml de media (rango: 56-135), puesto que la intervenciones de revascularización percutánea, que precisan más volumen de contraste, se hicieron en 28,4% de los pacientes. Por último hay que  señalar que la administración fue  intraarterial, ningún procedimiento fue por administración intravenosa de contraste yodado, aunque no hay argumentos biológicos para pensar que estos resultados no puedan aplicarse en estas circunstancias y por otro lado se atribuye mayor riesgo a la administración intraarterial de contraste.

A pesar de estas limitaciones creemos que las conclusiones extraídas son válidas y aplicables en un gran número de pacientes. Por tanto, en pacientes con alto riesgo de  desarrollo de complicaciones renales que vayan a ser sometidos a una angiografía programada se recomienda únicamente el uso de suero salino.

Referencia:

Weisbord SD, Gallagher M, Jneid H, Garcia S, Cass A, Thwin SS, Conner TA, Chertow GM, Bhatt DL, Shunk K, Parikh CR, McFalls EO, Brophy M, Ferguson R, Wu H, Androsenko M, Myles J, Kaufman J, Palevsky PM; PRESERVE Trial Group.  Outcomes after Angiography with Sodium Bicarbonate and Acetylcysteine. N Engl J Med. 2017 Nov 12. doi: 10.1056/NEJMoa1710933.

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