Efectos de un screening de PSA en la mortalidad por cáncer de próstata

El estudio “Effect of a Low-Intensity PSA-Based Screening Intervention on Prostate Cancer Mortality. The CAP Randomized Clinical Trial, publicado en JAMA en el mes de mazo intenta resolver las controversias relacionadas con el cribado del cáncer de próstata basado en el antígeno prostático específico (PSA).

Sabemos que el pronóstico para el cáncer de próstata localizado de riesgo bajo e intermedio es excelente, a la vez, existe evidencia de buena calidad de que la detección mediante PSA reduce las muertes por cáncer de próstata. La dificultad es encontrar el equilibrio entre la disminución de la mortalidad y los riesgos causados por el exceso de diagnósticos y tratamientos.

Los autores se plantearon, mediante un ensayo clínico aleatorizado por conglomerados con un seguimiento a 10 años, conocer si la realización de un solo análisis de PSA frente al manejo habitual de los pacientes, produce un aumento de diagnósticos y reduce la mortalidad por cáncer de próstata.

Participantes e intervención

Participaron hombres sin antecedentes de cáncer de próstata con una edad comprendida entre los 50 y 69 años, pertenecientes a 911 centros de atención primaria y 8 hospitales de Inglaterra y Gales.

En el grupo de intervención (n = 189386), los participantes recibieron una invitación para una consulta clínica. En ella recibieron información sobre las pruebas de PSA y después de dar su consentimiento, se les invitó a realizarse un análisis de PSA. A todos los hombres con niveles de PSA de 3,0 ng / ml o más, se les ofreció una biopsia transrectal guiada por ecografía. Aquellos diagnosticados con cáncer de próstata clínicamente localizado y que cumplieron con los criterios de elegibilidad fueron reclutados para participar en el ensayo clínico llamado ProtecT para recibir tratamiento (prostatectomía radical, radioterapia, monitorización activa). El grupo control (219439) tuvo el seguimiento habitual del servicio nacional de salud, ofreciéndoles la información sobre las pruebas de PSA sólo a los hombres que lo solicitaron.

Resultados principales

Del total de pacientes (n=415357) se incluyeron en el análisis un 98% (n = 408825). La edad media de los pacientes fue de 59 años (5,6) similar en ambos grupos.

En el grupo de intervención, 75707 (40%) asistieron a la cita y 67313 (36%) se sometieron a la prueba de PSA. De ellos, 64436 tuvieron un resultado de PSA válido y 6857 (11%) tuvieron un nivel de PSA entre 3ng/mL y 19.9ng/mL. De todos estos, a 5850 (85%) se les realizó una biopsia de próstata.

Después de una mediana de seguimiento de 10 años, 549 (0,30 por 1000 personas-año) murieron de cáncer de próstata en el grupo de intervención frente a 647 (0,31 por 1000 personas-año) en el grupo control (diferencia de frecuencia, -0.013 por cada 1000 personas -años [IC del 95%, -0,047 a 0,022]. El riesgo relativo de muerte por cáncer de próstata fue de 0,96 [IC 95%, 0,85 a 1,08]; P = 0,50).

No hubo diferencias en la mortalidad por cáncer de próstata según la edad o nivel socioeconómico.

En el análisis de la mortalidad por todas las causas, hubo 25459 muertes en el grupo de intervención frente a 28306 muertes en el grupo de control (RR, 0,99 [IC 95%: 0,94 a 1,03]; p = 0,49).

El número de hombres diagnosticados de cáncer de próstata fue mayor en el grupo de intervención (n = 8054; 4,3%) que en el grupo de control (n = 7853; 3,6%) (RR, 1,19 [IC 95%, 1,14 a 1,25]; P <. 001).

En comparación con el grupo control, los hombres del grupo de intervención eran más jóvenes en el momento del diagnóstico de cáncer de próstata (-1,34 años, IC del 95%, -1,59 a -1,10; p <0,001).

Se identificaron más tumores de cáncer de próstata con un grado de Gleason de 6 o menor en el grupo de intervención (n=3263/189386 [1.7%]) que en el grupo de control (n=2440/219439 [1.1%]) (diferencia por 1000 hombres, 6,11 [IC 95%, 5,38 a 6,84]; p <0,001).

Conclusiones-Discusión

La intervención de cribado con un solo análisis de PSA frente a la práctica habitual sin cribado, no tuvo un efecto significativo en la mortalidad por cáncer de próstata después de una mediana de seguimiento de 10 años, aunque sí aumentó la detección de casos de cáncer de próstata de bajo riesgo. Aunque es necesario un seguimiento a más largo plazo, los hallazgos no respaldan el cribado poblacional basado en un único análisis de PSA.

Se habla de la idoneidad del PSA seguido de biopsia transrectal como método de diagnóstico, y se apuntan a otras alternativas como la resonancia magnética multiparamétrica previa a la biopsia o biomarcadores en sangre.

Esto nos lleva a preguntarnos si se pueden modificar las estrategias de detección de cáncer de próstata para proporcionar un mejor equilibrio de beneficios y riesgos desde una perspectiva individual y una mayor eficiencia desde una perspectiva social. Para los hombres que deciden someterse a un examen de PSA, debido al mayor riesgo de diagnóstico, sería importante disminuir el riesgo de un tratamiento excesivo. Por otro lado, los programas de vigilancia activa parecen ser útiles, pero existe preocupación ante la posibilidad que algunos cánceres de próstata escapen de una posible curación y por tanto, se puede llegar a una vigilancia más intensa, que finalmente incluye biopsias frecuentes.

El equilibrio que se busca debe ir encaminado a tratamientos más selectivos, para evitar el exceso de tratamiento en los casos de cáncer de bajo riesgo, y los tratamientos insuficientes en los casos de cáncer de alto riesgo.

Referencia:

Richard M. Martin, PhD; Jenny L. Donovan, PhD; Emma L. Turner, PhD et al. Effect of a Low-Intensity PSA-Based Screening Intervention on Prostate Cancer Mortality The CAP Randomized Clinical Trial.

JAMA. 2018;319(9):883-895. doi:10.1001/jama.2018.0154

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