Autor: Inmaculada Martos Bares. Médico de Familia. Centro de Salud de Alcaudete
Fecha: 18/04/2018

Tasa de filtrado glomerular estimada, eventos cardiovasculares y mortalidad por grupos de edad en individuos de 60 o más años del sur de Europa

Introducción

Aunque existe la opinión cada vez más extendida de que un filtrado glomerular (FG) de 60 ml/min/1,73 m2 no indica necesariamente la existencia de insuficiencia renal crónica, en la práctica clínica diaria, un filtrado glomerular estimado (FGe) < 60 ml/min/1,73 m2 es considerado como tal, lo que ha hecho que se produzca un aumento de diagnósticos erróneos de enfermedad renal crónica y derivaciones innecesarias a la consulta de Nefrología, especialmente en personas con 70 años ó más. El FG en el momento de nacer oscila entre 16 y 20 ml/min/1,73 m2 y alcanza su pico máximo de 120 ml/min/1,73 m2 (rango 90-120) en mujeres y 130 ml/min/1,73 m2 (rango 90-130) en hombres alrededor de los 30 años de edad, disminuyendo aproximadamente a un ritmo constante de 1 ml/min/1,73 m2 en la mayoría de las personas. En personas de edades comprendidas entre 70 y 110 años, el FG disminuye anualmente 1,05 ml/min/1,73 m2. La prevalencia de eFG < 60 ml/min/1,73 m2 aumenta progresivamente con la edad, y alcanza un 50% en las personas de más de 80 años.

Es conocido que en general, las personas con un eFG < 60 ml/min/1,73 m2 tienen mayor riesgo de mortalidad total (MT) y de causa cardiovascular en la población general y poblaciones con alto riesgo (Matsushita K et al. Association of estimated glomerular filtration rate and albuminuria with all-cause and cardiovascular mortality in general population cohorts: a collaborative meta-analysis. Lancet. 2010;375:2073–2081) Es conocido además que las personas con un eFG reducido tienen mayor probabilidad de fallecer por causas cardiovasculares que por insuficiencia renal. Sin embargo, es controvertido si existe mayor riesgo cardiovascular en los sujetos mayores con TFGe entre 45 y 59 ml/min/1,73 m2, debido a que determinados estudios defienden que esta asociación se atenúa a mayor edad. Por todo esto aún no existe consenso sobre la trascendencia clínica de las tan frecuentes reducciones leves (TFGe 45-59 ml/min/1,73 m2) en las personas ancianas.

Este estudio tiene por objetivo evaluar la asociación entre la TFGe y la MT de manera específica según la edad, así como la incidencia de la enfermedad cardiovascular en las personas de más de 60 años de una población del sur de Europa con baja incidencia de EC

Diseño

            Describe un estudio de cohortes retrospectivo donde se incluyeron 130.233 individuos, utilizando registros electrónicos de atención primaria y hospital. Las personas fueron seleccionadas dentro de las nacidas hasta el año 1950 que estaban registradas en uno de los 40 centros de atención primaria del Servicio de Atención Primaria Costa de Ponent del noreste de España. Los criterios de exclusión fueron la presencia de enfermedad renal en estadio 5 (TFGe < 15, trasplante renal o diálisis), recibir asistencia domiciliaria y un período de seguimiento < 30 días.  Se determinó la concentración sérica de creatinina. La TFGe se estimó mediante la ecuación de creatinina de la Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI), sin corrección por la raza.

Objetivo

            El objetivo principal fue determinar la muerte por todas las causas y el secundario todos los relativos a los eventos cardiovasculares, lo que incluye infarto agudo de miocardio, angina inestable o angina, ictus, ictus no hemorrágico ó accidente isquémico transitorio.

Análisis estadístico

 Todas las variables se analizaron por grupos de edad (60-74 y mayor ó igual 75 años). Las pruebas de la t de Student y de Kruskall-Wallis fueron las utilizadas para evaluar las diferencias entre los grupos en cuanto a las variables continuas de distribución normal y no normal respectivamente. Se utilizó la prueba de la x2 para las variables discretas

Resultado

De los 138.040 individuos aptos para el estudio (el 73,1% de la población total de edad 60 años de esta zona), se excluyó a 6.797 porque recibían asistencia domiciliaria, a 509 porque tenían una enfermedad renal en estadio 5 y a 501 con seguimiento < 30 días; finalmente formaron la población de estudio 130.233 personas. La mediana de seguimiento fue de 38,2 meses.

 La mediana de edad de la muestra fue 70 años, y el 56,1% de los participantes eran mujeres. La mediana de la TFGe fue 82,42; el 13,5% de los participantes tenían TFGe < 60 y el 69,7% de ellos la tenían entre 45 y 59.

Al estratificar la muestra por edad, la prevalencia de la TFGe < 60 fue del 6,18% entre los 60 y los 74 años y del 29,0% a los 75 o más (p<0,001).

Por lo que respecta a las categorías clínicas de TFGe, el riesgo de MT y el de cualquier ECV aumentaban gradualmente en las categorías de TFGe inferiores a la de 60-89 en ambos grupos de edad. El aumento del riesgo de MT fue muy superior entre los individuos de 60-74 años que en los de 75 o más, mientras que para cualquier ECV fue más similar en los dos grupos

Discusión

            El estudio concluye que en una población de individuos de edad  mayor de 60 años en un país con riesgo cardiovascular bajo, el riesgo de muerte por todas las causas y el de cualquier ECV aumentaron de manera gradual con la reducción de la TFGe, tanto en las personas de entre 60 y 74 años como los de 75 años o más, con independencia de los demás factores de riesgo cardiovascular y de la enfermedad cardiovascular. El aumento del riesgo de mortalidad asociado con la TFGe fue mayor en los individuos de entre 60 y 74 años que en el grupo de 75 o más, mientras que el riesgo de ECV fue similar.

 En esta población de estudio, las categorías de edad definieron dos grupos bien diferenciados, de manera que el número de individuos con TFGe < 60 en el de edad 75 fue 5 veces superior al existente en el de 60-74 años. Todos los factores de riesgo cardiovascular y los parámetros de valoración fueron también más frecuentes en el grupo de más edad, con un riesgo de muerte total aproximadamente 5 veces superior y un riesgo de ECV 2 veces mayor. La incidencia de eventos cerebrovasculares fue mayor que la de eventos coronarios, tal como se ha descrito también en estudios sobre ancianos.

Así existen evidencias contradictorias respecto a la importancia clínica de una disminución moderada de la TFGe en las personas de edad avanzada.

La mayoría de las guías internacionales actuales consideran que todos los individuos con TFGe < 60 tienen un riesgo de ECV elevado, equivalente al riesgo de EC establecida, y por lo tanto recomiendan un tratamiento enérgico. En el presente estudio, un 20% de los participantes de edad 75 años tenían TFGe de 45-59 y un 74% de ellos la tenían 50. Así pues, considerar que todos los individuos mayores de la categoría de TFGe de 45-59 tienen mayor riesgo implicaría exponer a muchas personas «sin un riesgo adicional significativo» a un tratamiento y unos objetivos de tratamiento de los factores de riesgo cardiovasculares más agresivos. Además, el 11% de aumento del riesgo relativo de eventos de EC en los individuos de 60-74 años podría no ser suficiente para considerar que la categoría de TFGe de 45-59 es un equivalente de riesgo de EC en los países con baja incidencia de EC.

            Un importante punto fuerte del estudio es el tan alto número de individuos incluidos y que procedieran de una muestra de base poblacional representativa, que refleja la situación real de los pacientes de atención primaria. Sin embargo los resultados de este estudio deben interpretarse también con cautela, teniendo en cuenta diversas limitaciones como  la determinación de creatinina sérica y la TFGe utilizando la fórmula CKD-EPI y asumiendo las limitaciones de las fórmulas de estimación basadas en la creatinina, que tienen mayor repercusión a valores de TFGe más altos.

            Los resultados indican que no debe considerarse que los individuos de edad 75 años de la categoría más frecuente, es decir, la de una disminución leve o moderada de la TFGe de 45-59, tengan un aumento del riesgo total, ya que este grupo incluye a muchos individuos sin un riesgo adicional. Además, el aumento del riesgo en la categoría de TFGe de 45-59 en los individuos de 60-74 años puede no bastar para considerarlo un equivalente de riesgo coronario en las regiones con baja incidencia de EC. Por todo esto hemos de dejar claro que envejecimiento, en ningún caso, significa enfermedad. Desde los albores del siglo XX los anatómicos describen al riñón senil como un riñón pequeño y de contorno «liso»; en palabras de Alberto Furno (1909): «un riñón famélico pero no corrupto… suficiente para mantener la modesta vida de un hombre anciano». Así como sabemos el envejecimiento es una realidad inmediata de la población en todo el mundo y se prevé que en los próximos años la disminución de la función renal tenga cada vez más repercusión en la enfermedad cardiovascular.

 

BIBLIOGRAFÍA:

Betlem Salvador-Gonzalez et al. Tasa de filtrado glomerular estimada, eventos cardiovasculares y mortalidad por grupos de edad en individuos de 60 o más años del sur de Europa. https://doi.org/10.1016/j.recesp.2017.08.022


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