Control de peso dirigido a la Atención Primaria para la remisión de la diabetes tipo 2

Antecedentes

La diabetes mellitus tipo 2 es un trastorno crónico que requiere tratamiento de por vida a partir de su diagnóstico. Este tipo de diabetes, el más prevalente e incrementándose progresivamente, está relacionada con la modificación de los estilos de vida que han provocado de forma alarmante sobrepeso y obesidad en un porcentaje importante de la población.

Métodos

El estudio DiRECT es un ensayo abierto, aleatorizado por grupos que investigó  el efecto de una pérdida de peso a través de un programa perfectamente estructurado para lograr la remisión de la diabetes.Y lo interesante es que toda la intervención se hacía desde las consultas de Atención Primaria. Participaron 49 centros de atención primaria de Escocia y la región de Tyneside de Inglaterra. Por remisión de la diabetes se considera la disminución de hemoglobina glucosilada (HbA1c) a niveles de normalidad (<6,5 %), sin haber usado fármacos para bajar la glucemia al menos 2 meses desde el inicio hasta los 12 meses de seguimiento.

Los participantes fueron asignados aleatoriamente (1:1) a través de una lista informatizada. A un grupo se les proporcionó un programa de control de peso (Grupo de intervención) y al otro grupo se le proporcionó la mejor atención a su diabetes según Guias de práctica clínica (Grupo control), estratificando según lugar de estudio (Escocia o Tyneside).

Recomendaciones y Resultados

Entre el 25 de julio de 2014 y el 5 de agosto de 2017 se reclutaron 306 personas de 49 centros de atención primaria (intervención n=23; control n=26). 149 participantes por grupo comprendieron la población de intención de tratar. Hay que destacar que durante todo el seguimiento se prestó apoyo estructurado por parte del personal de atención primaria a los participantes en el grupo de intervención para mantener la pérdida de peso. Se reclutaron personas entre 20-65 años que habían sido diagnosticadas de diabetes tipo 2 hacía 6 años, tenían un índice de masa corporal entre 27-45 Kg/m² y no se trataban con insulina. La intervención consistía en retirar medicamentos antidiabéticos y antihipertensivos, introducción de una dieta de 825-853 Kcal de fórmula durante 3-5 meses y reintroducción posterior de alimentos escalonadamente durante 2-8 semanas junto al apoyo para mantener pérdida de peso.

Los resultados o variables co-primarios fueron la pérdida de peso de 15 Kg o más y la remisión de la diabetes (HbA1c < 6.5 % tras 2 meses sin fármacos antidiabéticos desde el inicio hasta los 12 meses). Se consiguió la pérdida de peso de 15 Kg o más en 36 participantes del grupo de intervención (24 %) y ningún participante del grupo control (p<0,0001). Se logró la remisión de la diabetes en 68 (46%) participantes en el grupo de intervención y 6 (4%) participantes del grupo control (p<0,0001).  Esta remisión de la diabetes tipo 2, lógicamente, varió según la pérdida de peso desde el basal hasta terminar el tiempo de seguimiento. Las reducciones promedio de peso entre todos los participantes en el grupo de intervención fueron de 10 Kg.  Pormenorizadamente:

Ninguna remisión en los 76 participantes que ganaron peso; 6 remisiones (7%) de 89 participantes que perdieron entre 0-5 Kg; 19 remisiones (34 %) de 56 participantes que perdieron entre 5-10 Kg; 16 remisiones (57 %) de 28 participantes que perdieron entre 10-15 Kg; 31remisiones (86%) de 36 participantes que perdieron 15 Kg o más. Por tanto se logró la remisión de la diabetes en 68 (46 %) de los participantes en el grupo de intervención y en 6 (4 %) de participantes en el grupo control (p<0,0001)

En cuanto a los efectos adversos serios fueron 7 (4 %) de 157 en el grupo intervención y 2 (1%) en el grupo control. Dos efectos adversos graves (cólico biliar y dolor abdominal) sucedieron en el mismo participante y se consideraron potencialmente relacionados con la intervención, pero en  ningún caso condujo a la retirada del estudio.

Estos resultados paradigmáticos nos indican que la remisión de la diabetes tipo 2 es posible desde una intervención práctica desde la atención primaria, únicamente a través de una dieta, tal vez no la más saludable a través de batidos sustitutivos. Podemos suponer que a través de una combinación de dieta hipocalórica compensada, ejercicio físico y otras modificaciones posibles del estilo de vida que ayuden a disminuir el sobrepeso/obesidad, los resultados serían muy posiblemente superiores a los obtenidos con el estudio DiRECT.

Remisión de la Diabetes tipo 2

Remisión de diabetes y pérdida de peso

Evidencia antes de este estudio

Aunque sabemos que el aumento de peso es un factor desencadenante de primer grado de la aparición de la diabetes tipo 2 en pacientes predispuestos, no había estudios previos hasta 2017 que nos den evidencia a través de un ensayo aleatorizado que un programa de intervención dietética y cambios en estilo de vida logren remisión de diabetes como resultado primario. Sí sabemos que la cirugía bariátrica puede lograr la remisión de la diabetes en aproximadamente el 75 % de las personas que se sometan a ella pero no todos están dispuestos a ello.

No obstante sí hay estudios de intervención que ponen de manifiesto que es posible prevenir o retrasar la aparición de diabetes tipo 2. Pequeños cambios en la modificación de estilos de vida pueden suponer resultados significativos. Tanto el DPS (Estudio de prevención de diabetes en Finlandia) como el DPP (Programa de prevención de diabetes) demostraron que una reducción del peso entre un 5-7 % a través de dieta baja en calorías y grasa y rica en fibras junto a realización de ejercicio físico de al menos 30’/día conseguía reducir la progresión de prediabetes a diabetes mellitus en un 58 %. Estos resultados argumentan que la obesidad y la escasa actividad física junto al envejecimiento de la población son las principales causas del desarrollo de la enfermedad.

Valor agregado de este estudio

En resumen, el estudio DiRECT es un ensayo aleatorizado, tremendamente pragmático, hecho bajo el soporte de la atención primaria en condiciones de vida real en pacientes con diabetes tipo 2 típica, cuyos resultados ofrecen la posibilidad de conseguir la remisión de la diabetes tipo 2 y todos los beneficios que lleva asociados mejorando la calidad y esperanza de vida  de los pacientes. Indudablemente el efecto colateral para los Sistemas de Salud es la reducción de los gastos sanitarios, sobre todo de los costes farmacológicos y, más aún, a través de la reducción de los costes hospitalarios por el menor porcentaje de los ingresos provocados por la diabetes, sus complicaciones y las comorbilidades cardiovascuares y microvasculares asociadas.

Esto supone un cambio de paradigma en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 e indica la importancia del tejido adiposo en el desarrollo de la resistencia la insulina y la diabetes, pues la disminución del peso a través de la pérdida de adiposidad fue suficiente para disminuir la HbA1c.

Este estudio DiRECT y la remisión de la diabetes tipo 2 subsecuente debe revisarse y hacer un seguimiento en años sucesivos pues una proporción de pacientes volverán al estado previo a la remisión. Pero esto no minimiza en absoluto la importancia del estudio realizado por y para el primer nivel de atención sanitaria, poco costoso y sencillo que podría y debería extenderse a mayor escala (mayor población de estudio) para obtener resultados más contundentes si cabe.

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