¿Debemos prescribir suplementos de calcio y/o vitamina D en la población mayor que vive en la comunidad?

El uso de suplementos de calcio, de vitamina D o de una combinación de ambos, con el objeto de prevenir fracturas a partir de una determinada edad, es defendido por unos y cuestionado por otros. El metaanálisis de Bischoff-Ferrari et al [Prevention of nonvertebral fractures with oral vitamin D and dose dependency: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med. 2009;169(6):551-61] defiende que la vitamina D previene en los mayores de 65 años las fracturas no vertebrales, siendo este efecto preventivo dependiente de la dosis. Una cierta debilidad de este metaanálisis reside en que uno de los ensayos incluidos en el mismo sólo reclutó pacientes institucionalizados.

            En la revisión de Avenell A et al [Vitamin D and vitamin D analogues for preventing fractures in post-menopausal women and older men. Cochrane Database Syst Rev. 2014] se concluye que, aunque la vitamina D por sí sola difícilmente previene las fracturas del anciano en las dosis y formulaciones habituales, los suplementos que combinan vitamina D y calcio pueden prevenir las fracturas de cadera y cualquier otro tipo de fractura. 

            En una cohorte de mujeres suecas de mediana y avanzada edad, el papel de la vitamina D en la prevención de fracturas resultó ser irrelevante [Snellman G et al. Long-term dietary vitamin D intake and risk of fracture and osteoporosis: a longitudinal cohort study of Swedish middle-aged and elderly women. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(3):781-90].

            Por su parte, la revisión sistemática de Bolland MJ [Calcium intake and risk of fracture: systematic review. BMJ 2015;351: h4580] señala que el consumo de calcio en la dieta no se asocia a riesgo de fractura y que no hay razones para defender un aumento del mismo para evitar las fracturas, siendo la evidencia de que los suplementos de calcio previenen las fracturas débil e inconsistente.

            Así pues, el debate está servido. En este contexto, se ha publicado recientemente por Zhao y cols el metaanálisis que es objeto del presente comentario, y que no apoya el uso de suplementos de calcio, de vitamina D, o de una combinación de ambos, para reducir el riesgo de fracturas de cualquier tipo en adultos sanos de edad avanzada. Estos resultados se mantuvieron en los análisis de subgrupo realizados, los cuales fueron: a) dosis y frecuencia del suplemento de calcio, vitamina D o la combinación de ambos, b) sexo (mujeres vs hombres más mujeres), c) historia previa de fracturas, d) consumo de calcio en la dieta, y e) valores séricos basales de 25-OH-vitamina D. El metanálisis incluyó 33 ensayos controlados y aleatorizados con más de 51000 participantes mayores de 50 años que vivían en la comunidad. La medida de resultado principal fue la fractura de cadera. Fueron medidas secundarias las fracturas no vertebrales, las fracturas vertebrales y las fracturas totales.

            En los 14 estudios que compararon suplementos de calcio con placebo o ningún tratamiento, el riesgo relativo de sufrir fractura de cadera fue de 1.53 (RR: 1.53; IC 95%: 0.97 – 2.42). Para las fracturas  no vertebrales, el valor del RR fue de 0.95 (IC95%: 0.82-1.11). En el caso de las fracturas vertebrales, el valor RR fue de 0.83 (IC95%: 0.66-1.05). Finalmente, para todas las fracturas, el RR alcanzó el valor de 0.88 (IC95%: 0.75-1.03). Como es fácil ver por el hecho de que todos los intervalos de confianza contienen el valor “1”, ninguno de estos resultados fue significativo desde el punto de vista estadístico.

            De los 17 estudios que compararon los suplementos de vitamina D con placebo o ningún tratamiento, los valores del RR fueron 1.21 (IC95%: 0.99-1.47) para las fracturas de cadera, 1.10 para las fracturas no vertebrales (IC95%: 1.00-1.21), 0.97 para las fracturas vertebrales (IC95%: 0.54-1.77), y 1.01 para las fracturas totales (IC95%: 0.87-1.17), nuevamente sin significación estadística.

            Fueron 13 los estudios que compararon una combinación de calcio y vitamina D con placebo o no tratamiento, siendo el valor de los respectivos RR los siguientes: 1.09 (IC95%: 0.85-1.39), 0.88 (IC95%: 0.75-1.03), 0.63 (IC95%: 0.29-1.40) y 0.90 (IC95%: 0.78-1.04), una vez más sin significación estadística.

            Metodológicamente, el metaanálisis de Zhao supera sin dificultad las exigencias de los cuestionarios utilizables en este tipo de estudio, a saber, la declaración PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews) y el cuestionario QUORUM (Quality of Reports of Meta-analyses). No obstante, el trabajo presenta algunas debilidades. En el apartado de “Discusión”, a propósito de la revisión sistemática de Bolland que más arriba se ha citado, Zhao señala, erróneamente, que esta revisión defiende la utilidad del calcio para prevenir fracturas en ancianos que viven en la comunidad, cuando Bolland dice justamente lo contrario.

            Por otra parte, es algo chocante que los autores prácticamente comiencen su trabajo hablando de que debido al aumento del coste socioeconómico por fracturas relacionadas con osteoporosis en todo el mundo, la prevención de estas lesiones ha de un objetivo de salud pública importante, y acaben realizando un metaanálisis ignorando el diagnóstico de osteoporosis. Esto puede leerse ya en el resumen, en el apartado “Importancia”, donde los autores yuxtaponen dos afirmaciones que parecen presentarse como equivalentes cuando son distintas, pues hablan de las fracturas relacionadas con la osteoporosis (y el coste económico que comportan) y de las fracturas de los ancianos en general, sin duda conceptos que se solapan, pero que son claramente distintos. Esta misma inconsistencia se puede encontrar en la introducción del cuerpo principal del texto. La plasmación de cómo soslayan los autores esto es la evitación del diagnóstico previo de osteoporosis en los análisis de subgrupo. Hubiera sido interesante saber qué resultados hubiera arrojado el metaanálisis si se hubieran hecho las comparaciones en osteoporóticos en comparación con no osteoporóticos. Los propios autores esgrimen, en la discusión, que pocos ensayos de los incluidos reclutaron específicamente a pacientes con osteoporosis, aunque algunos ensayos reclutaron pacientes con importantes factores de riesgo de osteoporosis (bajos niveles séricos de 25-OH-vitamina D, fracturas previas, etc).

            En definitiva, estamos ante un estudio interesante que parece dejar clara la no idoneidad de prescribir suplementos de calcio y/o vitamina D a partir de los 50 años si el sujeto vive en la comunidad independientemente del sexo, la historia de fracturas, el consumo de calcio en la dieta o los niveles basales de 25-OH-vitamina D. Queda para otro debate cuándo hay que plantearse en esta población un posible diagnóstico de osteoporosis y, en tal caso, cómo se debe actuar.

Referencia:

Zhao JG, Zeng XT, Wang J, Liu L. Association between calcium or vitamin D supplementation and fracture incidence in community-dwelling older adults. A systematic review and meta-analysis. JAMA 2017;318(24):2466-82

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