Implicaciones de la aplicación de las nuevas guías americanas de hipertensión arterial. ¿Hay alguien sano todavía?

En noviembre de  2017 las dos principales sociedades americanas de Cardiología,  American Heart Association (AHA) y American College of Cardiology (ACC) presentaron en la reunión anual  de la AHA las nuevas guías de hipertensión arterial (HTA)  que  de forma simultánea fueron publicadas en formato on line en las publicaciones oficiales de estas dos sociedades Circulation y JACC.

Las principales novedades de este nuevo documento, en el que se bajan los niveles para establecer el diagnóstico de hipertensión  y se modifican las indicaciones para iniciar tratamiento farmacológico,  fueron comentadas en esta página de actualidad bibliográfica por el Dr. Manuel Polaina; en su comentario, al que remito al lector para recordar los detalles del documento,  el Dr. Polaina ya mencionaba lo  que representaría asumir este documento en el número de individuos que deberían ser diagnosticados de HTA  y tratados con tratamiento farmacológico

En los números de la segunda semana de enero de 2018 de las revistas Circulation y JACC, se ha publicado de forma simultánea un artículo que establece  de forma detallada la repercusión de la aplicación de esta guía. Se comparan las cifras de individuos diagnosticados de HTA con los criterios de esta nueva guía  con las que resultan de aplicar la anterior guía del Joint National Committe 7 (JNC7) del año 2003 y el panel de expertos del JNC8 del año 2014

El estudio está basado en los datos de un organismo americano denominado U.S. National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) que realiza registros bianuales que se estiman muy representativos del status de salud de la población adulta americana no institucionalizada y los datos recogidos corresponden al periodo 2011 al 2014

En la siguiente tabla se pueden observar el porcentaje de adultos americanos (edad ≥ 20 años) que reúnen criterios de hipertensión arterial y recomendación de tratamiento farmacológico antihipertensivo según la guía de ACC/AHA 2017 y la guía del JCN 2003

Lo que es particularmente llamativo es que el 82% de la población americana con edad ≥75 años reúne criterios de HTA según las nuevas guías y en todos ellos se recomienda tratamiento farmacológico.

Comentario:

Este trabajo se acompaña de un excelente comentario editorial en la revista JACC que es una de las dos en que ha sido publicado. Los autores comienzan su comentario señalando cómo durante los últimos años ha existido una tendencia a bajar el umbral para el diagnóstico de determinadas enfermedades como la HTA, dislipemia, diabetes, obesidad, insuficiencia renal.., lo que ha condicionado que el número de individuos considerados enfermos se haya incrementado de forma significativa y quepa hacerse  la pregunta que figura en el título de este resumen (Is anyone still healthy? ) En teoría esta actitud está basada en poder detectar las enfermedades en sus estadios más precoces pero, probablemente no es ajena, en ocasiones,  a intereses comerciales.

La guía de HTA de la ACC/AHA 2017  tiene, según mi criterio, el valor añadido que ha sido publicado cuando no existe ningún fármaco antihipertensivo en promoción por lo que no se le puede acusar de este tipo de influencias. Puede aducirse, sin embargo, que éste puede ser  uno de los motivos por lo que ha sido tan contestada.

Las críticas a la guía han sido precoces y varias. La American Academy of Family Physicians (AAFP) ha hecho público un comunicado en el que manifiesta que no se adhiere a lo publicado en esta guía y continúa manteniendo las cifras del JNC7 para el diagnóstico de HTA (https://www.aafp.org/news/health-of-the-public/20171212notendorseaha-accgdlne.html)

 La sociedad Española de HTA (SEH-LELHA)  considera que en España se debe mantener la definición de hipertensión en valores iguales o superiores a 140/90 mmHg tal y como señala en Dr. Polaina en su comentario de estas guías.

No es mi intención pronunciarme sobre si se deben seguir o no  las recomendaciones de esta guía, pero sí creo su publicación y las críticas que ha recibido es una oportunidad para reflexionar sobre que representan este tipo de documentos en nuestra  práctica clínica diaria. Uno de los aspectos positivos es que marcan  una tendencia, es decir, si se recomienda ser muy estricto en el diagnóstico y manejo terapeútico de una enfermedad esto puede ayudar a disminuir la inercia terapeútica. Nadie discute la importancia de la HTA como factor de riesgo de enfermedad cardiovascular. Si se nos estimula a no minimizar las consecuencias que puede tener una cierta permisividad a la hora de indicar un tratamiento y conseguir unos objetivos el documento cumple con un importante objetivo. Otra cosa es que debamos seguir de forma estricta las recomendaciones y sugerencias de estos documentos que no siempre están basados en altos niveles de evidencia y no siempre incluyen estudios y ensayos  realizados en poblaciones superponibles a las que habitualmente tratamos en nuestro medio. La lectura detenida, interpretación de sus datos y su adaptación a nuestros pacientes debería ser la actitud más razonable. Se ha dicho, en mi opinión con mucho acierto, que un buen médico es el que conoce las guías clínicas y las aplica en su práctica diaria y un médico excelente es el que conoce las guías clínicas, las interpreta y adapta a su medio y las aplica con racionalidad

Referencias:

Paul Muntner, Robert M. Carey, Samuel Gidding, Daniel W. Jones, Sandra J. Taler, Jackson T. Wright, JR, Paul K. Whelton, Potential U.S. Population Impact of the 2017 ACC/AHA High Blood Pressure Guideline. J Am Coll Cardiol. 2018 Jan 16;71(2):109-118. doi:  10.1016/j.jacc.2017.10.073

Franz H. Messerli, MD, Sripal Bangalore, MD, MHA. Lowering the Thresholds of Diseases. Is Anyone Still Healthy?   J Am Coll Cardiol. 2018 Jan 16;71(2):119-121. doi: 10.1016/j.jacc.2017.11.029

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