¿Que nos aportan las nuevas guías en hipertensión de la AHA/ACC 2017?

En primer lugar para situarnos, en cuanto a la relevancia del problema que intentamos abordar, decir que la hipertensión arterial (HTA) es el principal factor de riesgo de mortalidad y morbilidad en el mundo. Estimaciones recientes calculan que existen alrededor de 874 millones de adultos que tienen presión arterial sistólica de ≥140 mmHg.

La hipertensión arterial asociada a enfermedad cardiovascular (patología vascular cerebral, insuficiencia cardiaca y enfermedad renal crónica) representa la segunda causa de muerte prevenible en los Estados Unidos. Conforme la población envejece la prevalencia de hipertensión aumenta (79% de los hombres y 85% de las mujeres mayores de 75 años tiene hipertensión) y con ella sus complicaciones.

La presentación de las nuevas guías americanas sobre hipertensión arterial, en el marco de las sesiones científicas de la Asociación Americana del Corazón (AHA) y del Colegio Americano de Cardiología (ACC) el 14 de noviembre de 2017, se ha acompañado de gran polémica.

Según estas guías, los estadounidenses con una presión arterial de 130/80 mmHg o mayor son considerados hipertensos (frente a las cifras previas de  140/90 mmHg que consideraban a la población como hipertensa).

En cuanto al valor de estas guías, destacar que para su elaboración han colaborado múltiples autores relevantes en el campo de la hipertensión, de diferentes organizaciones, con una revisión de más de 900 estudios. Incluyen una nueva definición de hipertensión y aquí es donde empieza la polémica al respecto de dónde están los límites, previamente considerados de 140/90 mmHg, además de desechar el concepto de prehipertensión. También modifican la clasificación según niveles de presión arterial, denominan presión arterial elevada a cifras entre 120-129 mmHg de sistólica  y menos de 80  mmHg de diastólica.

Las nuevas definiciones son las siguientes y exponemos una tabla comparativa con el 7ºJNC:
 

Con los valores actualizados, la prevalencia de hipertensión asciende en Estados Unidos del 32% al 46%, lo que supone que  más de 100 millones de americanos serían hipertensos (la mitad de la población adulta), lo que supone un incremento del 14 % respecto a lo estimado con los límites del 7º JNC. Además se triplica en varones y duplica en mujeres menores de 45 años y entre los 55-75 años el 75% de los varones serían hipertensos.

Dadas las abrumadoras cifras de nuevos pacientes hipertensos, las guías estiman que sólo uno de cada cinco de los nuevos diagnosticados necesitará medicación. Para el resto, el tratamiento consistirá en instauración de medidas higiénico-dietéticas como disminuir la ingesta de sal, reducir el peso, cese del hábito tabáquico, limitar el consumo de alcohol, fomentar el ejercicio físico y medidas para bajar el estrés entre otras a tomar.

Por otro lado en cuanto al tratamiento, se emplea la herramienta de cálculo de riesgo ASCVD (Atherosclerotic Cardiovascular Disease) que descubrimos con la guía AHA de prevención, nada válida como sabemos en población europea para decidir la estrategia. Así, para pacientes con TA elevada se va a dar mucha importancia a las terapias no farmacológicas, que deberían ser suficientes para conseguir el objetivo de tensión arterial en esa situación. El inicio de la terapia farmacológica para disminuir la presión arterial se recomiendan en pacientes con evidencia clínica de enfermedad cardiovascular o un riesgo estimado a 10 años de enfermedad cardiovascular ≥ 10%  y que además tienen unas cifras PAs> 130 mmHg o  PAd> 80 mmHg. A los pacientes que no tienen historia de enfermedad cardiovascular o un riesgo estimado a 10 años de enfermedad cardiovascular <10% el manejo farmacológico está recomendado si Pas>140 mmHg o PAd> 90 mmHg.

En cuanto a los fármacos recomendados de primera línea en pacientes con hipertensión arterial son los diuréticos tiazídicos, calcio antagonistas, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o los antagonistas del receptor de angiotensina II.

Otro aspecto que nos preguntamos es cuál debe ser el objetivo a alcanzar y si es el mismo para todos, sean diabéticos o no, tengan enfermedad renal crónica o no o incluso una edad mayor de 65 años. El nuevo objetivo es una TA sistólica < 130 mmHg y una diastólica <80 mmHg para todos.

Sin duda las guías para hipertensión arterial han evolucionado sustancialmente desde la publicación en el 2003 de las guías 7ª JNC. El 7º JNC  clasificaba la hipertensión arterial estadio 1 a los pacientes con cifras de 140–159/90–99 mmHg y recomendaba iniciar manejo farmacológico a la población en general con cifras > 140/90 mmHg. Después el 8ª JNC publicado en el 2014 se recomendaba que en mayores de 60 años la terapia farmacológica debe ser iniciada con cifras ≥ 150/90 mmHg y que como meta deberían de encontrarse por debajo de este valor. Aunque los estudios sugieren que mantener metas bajas de presión arterial es mejor en la mayoría de los pacientes, incluyendo aquellos mayores de 75 años, el balance potencial de beneficios del manejo de la hipertensión y los costes en medicamentos, efectos adversos y polifarmacia debe ser considerado de forma individual.

Resaltar que los cambios en las cifras están basados fundamentalmente en los resultados del estudio SPRINT, realizado por el National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) de Estados Unidos, y publicados en 2015, dirigido a una población diferente a la europea, pero también por una interesante revisión sistemática que acompaña las guías de 157 páginas aproximadamente, empleando datos de la literatura, se justifica la existencia de una clara asociación con el riesgo de infarto, ictus o muerte ya a partir de 120-129/ 80-89 mmHg, y mucho mayor cuando es mayor de 130/90 mmHg.

Evidentemente aquí solo mencionamos lo mas destacado pero estamos ante una guía amplia que analiza múltiples aspectos de interés como hipertensión de bata blanca, hipertensión enmascarada, hipertensión en diferentes razas/etnias, hipertensión secundaria, hipertensión resistente o el manejo de la tensión arterial con distintas comorbilidades, así como cómo se deben realizar las mediciones de TA o cómo se inicia el tratamiento.

En cuanto al posicionamiento de la Sociedad Española de Hipertensión –Liga Española para la Lucha de la Hipertensión Arterial (SEH-LELHA) recomienda cautela y analizar cuidadosamente el documento americano antes de tomar cualquier decisión respecto a la práctica clínica habitual. En España alrededor del 30% de la población es hipertensa. Sin embargo, un tercio no lo sabe y sólo la mitad de las personas que conocen su condición está bien controlada. Desde el punto de vista práctico, la SEH-LELHA considera que en España se debe mantener la definición de hipertensión en valores iguales o superiores a 140/90 mmHg. En 2018 se publicará la actualización de las guías europeas de hipertensión que previsiblemente se adecuaran mejor al perfil de los pacientes hipertensos en España.

Referencia del artículo comentado:

2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults; American College of Cardiology (ACC) and American Heart Association (AHA); November 13, 2017. 

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