IV Conferencia española de consenso sobre el tratamiento de la infección por Helicobacter Pylori

Introducción

La infección por Helicobacter pylori afecta aproximadamente al 50% de la población mundial y desempeña un papel fundamental en el desarrollo de diversas enfermedades digestivas como la gastritis crónica, la úlcera péptica y el cáncer gástrico.

En nuestro país se han organizado hasta la fecha 4 reuniones de consenso sobre el diagnóstico y tratamiento de la infección por H. pylori en 1999, en 2004, en 2012 y, por último, en 2016 que es la que vamos a tratar de sintetizar en este documento.   Desde 1999 hasta la actualidad no se han producido avances relevantes en aspectos relacionados con indicaciones de tratamiento o técnicas diagnósticas de la enfermedad, pero sí que hay notables cambios en los esquemas de tratamiento.  Por ello, esta última Conferencia de Consenso de marzo de 2016, se centra, casi exclusivamente, en la actualización de las recomendaciones sobre el tratamiento de la infección por H. pylori.

Metodología

Se invitaron a participar en total a 19 expertos, de los cuales, participaron 18 (95%) que incluían gastroenterólogos, microbiólogos, médicos de atención primaria y expertos en metodología científica y medicina basada en la evidencia.  Dos gastroenterólogos actuaron como coordinadores.

Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica consultando las principales bases de datos electrónicas, priorizando en la identificación de revisiones sistemáticas.

Para clasificar la evidencia científica y la fuerza de las recomendaciones se utilizó el sistema GRADE.  Las recomendaciones fueron elaboradas inicialmente por los coordinadores.  Posteriormente fueron sometidas a un proceso de interacción de votaciones anónimas seriadas mediante metodología Delphi (3 rondas de votación, 2 on line y una presencial).

Para cada recomendación, los participantes puntuaron su grado de acuerdo mediante una escala de Likert de 6 grados (1: totalmente en desacuerdo, 2: bastante en desacuerdo, 3: algo en desacuerdo, 4: algo de acuerdo,  5: bastante de acuerdo, 6: totalmente de acuerdo).  Una recomendación fue aprobada si más del 75% de los participantes estaba de acuerdo (puntuación de 4 a 6 en la escala de Likert)

El consenso de ajustó a las recomendaciones éticas establecidas.  Los participantes realizaron declaraciones de conflictos de intereses antes y después del proceso de votación Delphi.

RECOMENDACIONES

Recomendación 1.

Actualmente se recomienda que un tratamiento erradicador sea considerado efectivo cuando sea capaz de curar la infección por H. pylori en un porcentaje próximo o preferiblemente superior al 90% de los pacientes.

Recomendación 2.

Como tratamiento de primera línea de la infección por H. pylori se recomienda una pauta cuádruple concomitante sin bismuto (IBP, claritromicina, amoxicilina y metronidazol). 

No se recomienda la triple terapia clásica (IBP, claritromicina y amoxicilina) cuando la tasa de resistencias a claritromicina es > 15%.  En España, la tasa media de resistencia a claritromicina se sitúa entre el 14-18%, llegando hasta el 34% en series infantiles.  Esta evidencia apunta a la necesidad de abandonar la triple terapia como elección en nuestro medio.

Con la cuádruple sin bismuto (IBP, amoxicilina, claritromicina y metronidazol) alcanza tasas de curación > 90% ya que en nuestro medio la tasa dual de resistencia a claritromicina-metronidazol se mantiene aún por debajo del 15%.  Se puede llevar a cabo un tratamiento concomitante con los cuatro fármacos a la vez o secuencial (IBP con amoxicilina los 5 primeros días seguido de IBP, claritromicina y metronidazol los siguientes 5 dias), pero esta última se desaconseja por resultados subóptimos en nuestro medio.  El tratamiento híbrido (IBP y amoxicilina los primeros 5-7 dias, seguido de IBP con amoxicilina, claritromicina y metronidazol) se ha mostrado igual de eficaz que el concomitante y reduce la carga de tratamiento los primero días, pero aún se precisan de más estudios para incorporarlo como primera opción.

Recomendación 3.

La terapia cuádruple con bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol) podría ser una alternativa como tratamiento erradicador de primera línea, una vez que su eficacia sea confirmada en nuestro medio.

Esta recomendación se realizó en 2016, a día de hoy está más que confirmada la eficacia de esta pauta ya está constituida por fármacos como el bismuto y la tetraciclina, frente a los cuales H. pylori nunca o, sólo excepcionalmente, es resistente.

Hasta hace poco teníamos poca experiencia con esta pauta por la frecuente falta de disponibilidad de tetraciclina en nuestro medio.  Con la aparición de Pylera (una cápsula que contiene bismuto, tetraciclina y metronidazol) se ha solventado este problema.  Pylera presenta tasas de erradicación >90% en tratamiento de 10 días, y aunque en esta conferencia no se postula como primera opción, en la práctica clínica se está utilizando, al mostrar similar eficacia al tratamiento de elección,  además de mejor tolerancia y facilidad de administración, y por tanto, mayor adherencia del paciente al tratamiento.

Recomendación 4.

Se recomienda que la duración del tratamiento cuádruple concomitante sin bismuto (IBP, claritromicina, amoxicilina y metronidazol) sea de 14 días.

Está demostrado que un tratamiento de 14 días con dosis altas de IBP muestra  mayor eficacia que los de 10 días de duración con dosis estándar de IBP (87% vs. 91%, p<0.01)

Recomendación 5.

Se sugiere que la duración de la terapia cuádruple con bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol) sea de 10 a 14 días.

No se han encontrado diferencias estadísticamente significativas entre el tratamiento de 10 y 14 días, las mínimas discrepancias se piensa que están en relación con el deficiente cumplimiento.  La cápsula comercializada en España (Pylera) está presente en formato único de 10 días.

Recomendación 6.

En pacientes alérgicos a la penicilina se recomienda de primera línea una pauta cuádruple con bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol)

Hasta ahora se recomendaba un tratamiento triple con IBP, claritromicina y metronidazol con unas tasas de curación  desalentadoras de un 60%, debido al las altas tasas de resistencia tanto a claritromicina como a metronidazol.  Por ellos, una cuádruple con bismuto, constituye la primera alternativa en estos pacientes.

Recomendación 7.

No se recomienda asociar probióticos al tratamiento erradicador de manera generalizada.

Los probióticos son microorganismos vivos actualmente indicados para el tratamiento de la gastroenteritis aguda y la diarrea por antibióticos.  No hay ningún estudio que evalúe la utilidad de su uso asociado al tratamiento erradicador.  Además, los probióticos no están financiados en España, por lo que constituyen un aumento en el coste del tratamiento erradicador y lo hace más complejo al añadir un quinto fármaco.

Recomendación 8.

Tras el fracaso de un primer tratamiento que incluya claritromicina (triple o cuádruple) se recomienda una pauta con levofloxacino, preferiblemente cuádruple (IBP, amoxicilina, levofloxacino y bismuto.

Otra alternativa es una terapia cuádruple con bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol)

Recomendación 9.

Tras el fracaso de un primer tratamiento con una terapia cuádruple con bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol) se recomienda una pauta triple o cuádruple con levofloxacino (IBP, amoxicilina, levofloxacino con/sin bismuto

Recomendación 10.

Tratamiento de rescate en pacientes alérgicos a penicilina:

a)Terapia cuádruple con bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol)

b)Si la anterior fracasa, terapia triple con IBP, levofloxacino y claritromicina.

Recomendación 11.

Tras el fracaso de un primer tratamiento con claritromicina y una segunda línea con levofloxacino se recomienda un tratamiento cuádruple con bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol)

Recomendación 12.

Tras el fracaso de un primer tratamiento con claritromicina y una segunda línea cuádruple con bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol) se recomienda un tratamiento con levofloxacino.

Recomendación 13.

Tras el fracaso de un primer tratamiento cuádruple con bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol) y una segunda línea con levofloxacino se sugiere un tratamiento cuádruple concomitante (IBP, amoxicilina, claritromicina y metronidazol)

Recomendación 14.

Tras el fracaso de un tercer tratamiento se sugiere reevaluar cuidadosamente la necesidad de erradicar la infección y, en su caso, pautar una cuarta línea con rifabutina (IBP, amoxicilina y rifabutina)

Se desconoce si el beneficio obtenido por la potencial erradicación de H. pylori supera los problemas de seguridad con líneas de tratamiento más complejas por lo que sólo debe llevarse a cabo en caso de máxima necesidad como úlcera péptica o un linfoma MALT gástrico, demostrándose tasas de respuesta del 50% aproximadamente (tratamiento de tercera o cuarta línea). 

Recomendación 15.

En los pacientes con úlcera duodenal no complicada que no requieran AINE/AAS no se recomienda mantener el tratamiento antisecretor tras haber finalizado el tratamiento erradicador de H. pylori.

Para obtener la cicatrización mucosa de la úlcera duodenal no complicada en pacientes que no toman AINES/ASS es suficiente el empleo del IBP durante el período de administración de los antibióticos.  En caso de úlceras duodenales complicadas (hemorragia digestiva o perforación) es prudente administrar antisecretores hasta confirmar la erradicación.

Recomendación 16.

En los pacientes con úlcera gástrica que no requieran AINES/AAS se recomienda mantener el tratamiento antisecretor de 4 a 8 semanas tras haber finalizado el tratamiento erradicador.

Está demostrada la necesidad de prolongar el tratamiento con antisecretores en las úlceras gástricas, sobre todo si éstas son mayores de 1 cm ya que se constató una ausencia de cicatrización de hasta el 20% con el tratamiento erradicador aislado.   Tras 4-8 semanas de tratamiento erradicador, es además necesaria la revisión endoscópica para confirmar dicha cicatrización.

Recomendación 17.

En los pacientes con hemorragia digestiva por úlcera péptica la erradicación de H. pylori elimina la práctica totalidad de las recidivas; por tanto, una vez confirmada la erradicación y en ausencia de toma de AINES/AAS, se recomienda no administrar tratamiento de mantenimiento con antisecretores.

No obstante, parece prudente que en una úlcera péptica que haya presentado complicaciones como hemorragia digestiva, se administren antisecretores hasta confirmar la erradicación.

Tabla 1. Terapias erradicadoras disponibles en la actualidad.

Tratamiento	Fármacos	Posología	Duración (días)
Terapia cuádruple sin bismuto (concomitante)	IBP Amoxicilina Claritromicina Metronidazol	Dosis estándar/12h 1gr/12h 500 mg/12h 500 mg/12h	14
Terapia cuádruple con bismuto (Pylera)	IBP Pylera	Dosis estándar/12h 3 cápsulas/6h	10
Terapia cuádruple con bismuto clásica	IBP Subcitrato bismuto Doxiciclina Metronidazol	Dosis estándar/12 h 120mg/6h o 240 mg/12h 100 mg/12h 500 mg/8h	10-14
Terapia cuádruple con levofloxacino y bismuto	IBP Amixicilina Levofloxacino Subcitrato bismuto	Dosis estándar/12h 1 gr/12h 500 mg/24h 240 mg/12h	14
Terapia triple con levofloxacino	IBP Amoxicilina Levofloxacino	Dosis estándar/12 h 1 gr/12 h 500 mg/24 h	14
Terapia triple con rifabutina	IBP Amoxicilina Rifabutina	Dosis estándar/12h 1 gr/12h 150 mg/12 h	10

 

Conclusiones.

La última Conferencia de Consenso llevada a cabo en 2016 presenta cambios relevantes en cuanto a los esquemas terapéuticos.  LA clásica OCA-10 queda relegada debido a la lata tasa de resistencias a la claritromicina en nuestro país.  La pauta de primera elección es la OCAM-14.  En el momento de realización de este documento, aún no teníamos evidencia de la efectividad de la cuádruple terapia con bismuto (Pylera), pero a día de hoy, podemos decir que ha pasado a ser la pauta de elección en nuestras consultas por su facilidad de uso y altas tasas de erradicación.

Otras alternativas son las terapias con levofloxacino (triple o cuádruple).

Ante el fallo de 3 líneas de tratamiento, se puede plantear una pauta de rescate con rifabutina, aunque sería necesario una reevaluación previa de la indicación para sopesar riesgos beneficios de un tratamiento más complejo.

El beneficio de usar IBP de última generación (rabeprazol o esomeprazol) y la utilización de dosis doble de los mismos no está claramente establecido, aunque parece probable que estas optimizaciones añadan también beneficios erradicadores.

Referencia.

IV Conferencia de Española de Consenso sobre el tratamiento de la infección por Helicobacter pylori.  

Javier P. Gisbert, Javier Molina-Infante, Javier Amador, Fernando Bermejo, Luis Bujanda, Xavier Calvet, Manuel Castro-Fernández, Antonio Cuadrado-Lavín, J. Ignasi Elizalde, Emili Gene, Fernando Gomollón, Ángel Lanas, Carlos Martín de Argila, Fermín Mearin, Miguel Montoro, Ángeles Pérez-Aisa, Emilio Pérez-Trallero, Adrián G. McNichol

Gastroenterología y Hepatología, Volume 39, Issue 10, Dec 2016, Pages 697-721.

Descargar documento