¿Hay un mejor estimador de los niveles de cLDL que la ecuación de Friedewald?

La mortalidad por cardiopatía isquémica está directamente relacionada con los niveles de cLDL, y en esta relación no parece existir un umbral inferior a partir del cual no disminuya el riesgo cardiovascular, bien porque no puede alcanzarse con los procedimientos terapéuticos disponibles o porque es variable en función de características personales o desconocidas. La usencia de este umbral inferior ha contribuido a fijar como objetivo de control niveles de cLDL cada vez menores.

A pesar de estar establecida esta relación directa, la medida del cLDL no se encuentra al alcance de todos los laboratorios, por ser la que más complejidad requiere de todos los componentes del perfil lipídico. El método de referencia requiere la separación de las diferentes lipoproteínas por ultracentrifugación, metodología solo disponible en centros muy especializados. Esto explica porque la evaluación del nivel de cLDL mediante la ecuación de Friedewald desde su publicación en 1972 (Friedewald WT et al. Estimation of the concentration of low-density lipoprotein cholesterol in plasma, without use of the preparative ultracentrifuge. Clin Chem. 1972 Jun;18(6):499-502)  se ha convertido en un estándar clínico y se ha empleado en numerosos ensayos clínicos y estudios poblaciones, de los que se han obtenido las recomendaciones que han derivado en los actuales niveles deseables de los componentes del perfil lipídico. Sin embargo, la fórmula de Friedewald asume un estado de ayuno y que la mayor parte de los triglicéridos circulantes (>99%) se encuentra asociado a lipoproteínas de muy baja densidad (cVLDL) y que en las mismas, los triglicéridos y el colesterol se hallan en proporción fija, solo así puede calcularse el cLDL con una inexactitud aceptable, siempre que los niveles de triglicéridos no superen los 200 mg/dL, en esta situación se infraestiman los niveles de cLDL y nunca debe aplicarse si los triglicéridos exceden 400 mg/dL. Siguiendo estas premisas, el cLDL se calcula como colesterol total –cHDL –cVDL, calculándose la concentración de cVLDL como triglicéridos/5. Con todo, esta inexactitud no solo acompaña a la hipertrigliceridemia postprandial, sino también a todas aquellas dislipemias asociadas a diabetes, obesidad, resistencia a la insulina, síndrome metabólico o enfermedad renal crónica, así como en la hipertrigliceridemia familiar y en las dislipemias mixtas (combinadas) con aumento de triglicéridos y colesterol, en todas ellas no es posible asumir que se mantenga constante la proporción de colesterol y triglicéridos asociada a cVLDL. Por otro lado, es cada vez más frecuente, como resultado de terapias hipolipemiantes cada vez más eficaces, un escenario clínico con niveles bajos de cLDL (< 70 mg/dL) y triglicéridos moderados o altos (> 200 mg/dL), a niveles tan bajos de cLDL también disminuye la exactitud.

En este contexto Sathiyakumar y colaboradores proponen una nueva metodología para la estimación de los niveles de cLDL, utilizando un factor ajustable para la relación triglicéridos/cVLDL en el que intervienen la edad, el sexo y las características del perfil lipídico individual de los participantes. El resultado es una mejora significativa en las estimaciones de niveles de cLDL en pacientes con hipertrigliceridemia inferiores a 400 mg/dL, incluso cuando existen niveles de cLDL <70mg/dL y consigue una menor inexactitud que la tradicional ecuación de Friedewald . Aunque no son los pioneros (Martin SS et al. Comparison of a novel method vs the Friedewald equation for estimating low-density lipoprotein cholesterol levels from the standard lipid profile. JAMA.2013 Nov 20;310(19):2061-8) Sathiyakumar y colaboradores han empleado la cohorte más amplia hasta ahora para evaluar el impacto del estado de ayuno en la estimación de los niveles de cLDL, con más de 1,5 millones de pacientes en EE.UU, de los que aproximadamente una tercera parte se corresponden con pacientes en condiciones de no ayuno (< 10 horas de ayuno). Los resultados son prometedores y muestran la superioridad de esta nueva metodología para la estimación del cLDL frente a la ecuación de Friedewald, sin que se vea afectada por la condición previa de ayuno. Algunas Sociedades Científicas han adoptado ya recomendaciones en este contexto. Así, desde 2009, basándose en las recomendaciones de la Sociedad Danesa de Bioquímica Clínica, los laboratorios de Dinamarca utilizan en su práctica rutinaria perfiles de lípidos en muestras postprandiales, ofreciendo la opción de medir las concentraciones de triglicéridos en estado de ayuno cuando se obtienen valores de triglicéridos que superan los 350 mg/dL. En esta línea, las directrices del NICE (Instituto Nacional para Salud y Excelencia Clínica) del Reino Unido recomiendan determinaciones de perfil lipídico en muestras postprandiales en el entorno de prevención primaria desde 2014. Recientemente se publicó la guía conjunta de la Sociedad Europea de Arteriosclerosis y la Sociedad Europea de Bioquímica Clínica y Medicina del Laboratorio que recogen recomendaciones sobre la necesidad o no de ayuno para medir el perfil lipídico (Nordestgaard BG et al. European Atherosclerosis Society (EAS) and the European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (EFLM) Joint Consensus Initiative. Fasting Is Not Routinely Required for Determination of a Lipid Profile: Clinical and Laboratory Implications Including Flagging at Desirable Concentration Cutpoints-A Joint Consensus Statement from the European Atherosclerosis Society and European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine. Clin Chem. 2016 Jul;62(7):930-46)

Conclusiones

Esta nueva metodología proporciona estimaciones de los niveles de cLDL con menor inexactitud que la ecuación de Friedewald, con o sin ayuno previo. Sin embargo, no podemos dejar de analizar que en el trabajo existen limitaciones, por ejemplo no se ha corroborado el ayuno de menos de diez horas, y no se tienen en cuenta factores como la raza, obesidad y resistencia a la insulina, que pueden llegar a afectar a los niveles de triglicéridos y cVLDL, así como su distribución. Además, excluye a pacientes con  hipertrigliceridemia (> 400mg/dl), cuando sería de utilidad analizar cómo se comportar esta nueva metodología en este grupo de alto riesgo. En resumen, este trabajo pone de manifiesto los inconvenientes ya conocidos de la ecuación de Friedewald frente a la condición preanalítica de ayuno y las actuales terapias hipolipemiantes, y se presenta como un posible valor añadido o alternativo a los niveles de colesterol no-HDL o apolipoproteína B.

Referencia

Sathiyakumar V, Park J, Golozar A, Lazo M, Quispe R, Guallar E, Blumenthal RS, Jones SR, Martin SS. Fasting Versus Nonfasting and Low-Density Lipoprotein Cholesterol Accuracy. Circulation. 2018 Jan 2;137(1):10-19 

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