Autor: Miriam Padilla Pérez. Facultativa Especialista de Cardiología. Complejo Hospitalario de Jaén
Fecha: 09/02/2018

Evolución temporal de la incidencia de insuficiencia cardiaca. Estudio poblacional de 4 millones de individuos

Se trata de un gran estudio de cohortes  que aporta información reciente sobre la incidencia de la insuficiencia cardiaca (IC), así como su evolución temporal a lo largo de doce años, en  una amplia población (4 millones de individuos) del Reino Unido.

ANTECEDENTES O JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO

La planificación de una adecuada distribución del  gasto sanitario requiere información fidedigna sobre la incidencia actual de una enfermedad en la población. Se deben tener en cuenta las tasas estandarizadas (que describen la incidencia independientemente de los cambios en la población), así como el número absoluto de pacientes afectados/enfermos (describe mejor el impacto real de la enfermedad en la población de interés). 

Los estudios que estiman la incidencia de la insuficiencia cardiaca (IC)  y su evolución temporal escasean, incluso en países ricos. Estudios previos se han basado en cohortes seleccionadas, no representativas de la población general, o han restringido la selección de casos a aquellos provenientes  las consultas o de altas hospitalarias. Sin embargo, solo teniendo en cuenta la presentación de la IC en todo el espectro de la atención sanitaria (cuidados agudos y crónicos) se podrá estimar la carga total de la enfermedad, así como diferenciar entre los casos incidentes y prevalentes. Tampoco existen estudios orientados a describir la evolución a largo plazo de la incidencia de IC  en diferentes estratos poblacionales, como la edad o el estatus socioeconómico.   Para hallar respuesta a estas incógnitas, los autores usaron una amplia base de datos extraída de registros de salud en atención primaria y secundaria, vinculados entre sí, procedentes de una muestra representativa de la población del Reino Unido, que les permitió estimar la incidencia de IC de forma cruda y ajustada por sexo, edad y  estatus socioeconómico. También estudiaron el perfil de comorbilidades y su evolución temporal en 12 años.

METODOLOGÍA:

Fuentes de datos:

Se usó una base de datos electrónica procedente del Clinical Practice Research Datalink (CPRD) desde Enero de 1985 hasta Septiembre de 2015, la cual contiene datos anónimos de Atención Primaria de aproximadamente un 7% de la población del Reino Unido, siendo ampliamente representativa en cuanto a edad, sexo y nivel socioeconómico.  Se trata de una de las más grandes bases de datos de salud, que ya ha sido validada en diversos estudios de investigación epidemiológicos de un amplio rango de enfermedades.  Esta base de datos estaba vinculada al registro de pacientes atendidos en hospital  (Hospital Episodes Statistics Admitted Patient Care data). El estudio recibió  la aprobación del comité ético correspondiente.

Población de estudio:

Hombres y mujeres mayores de 16 años de los cuales se disponía de datos entre el 1 de Enero de 2002 y el 31 de Diciembre de 2014. Para el cálculo de la incidencia se excluyeron aquellos individuos que presentaban diagnóstico previo de IC en los registros de salud antes del comienzo del  estudio. Para identificar los diagnósticos de IC se usó una la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD-10) con 107 diagnósticos, y se definió IC incidente como el primer registro de IC en los registros de atención primaria o en los de hospitalaria.

Características de los pacientes:

De las historias de salud se recogieron las características basales principales de los pacientes, tales como etnia, Índice de Masa Corporal (categorizado como bajo peso (IMC< 18.5 kg/m2), normal (IMC 18.5-24.9 kg/m2), sobrepeso (IMC 25-29.9 kg/m2) y obesidad (IMC > 30 kg/m2),  tabaquismo, estatus socioeconómico (SES 1 correspondiendo al quintil con mayor riqueza y SES 2 al quintil con más pobre) y comorbilidades, entre las que se seleccionaron las siguientes: anemia, asma, fibrilación auricular, insuficiencia renal crónica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, demencia, depresión, diabetes, dislipemia, hipertensión, cardiopatía isquémica, obesidad, artritis, enfermedad arterial periférica, ictus y enfermedad tiroidea.

Análisis estadístico:

Las características basales se presentan como porcentajes (%) para los datos categóricos  y media (+-desviación standard) para los datos continuos con distribución normal. Se calcularon las tasas ajustadas de incidencia aplicando la “2013 European Standard population”. Las tasas  crudas se calcularon aplicando la incidencia ajustada por edad y sexo al censo estimado del Reino Unido durante aquel periodo de tiempo

RESULTADOS

Se dispuso de los datos de 4.045.144 individuos. Para el cálculo de la incidencia se excluyeron aquellos que presentaban diagnóstico de IC antes del estudio (45.671) o en los primeros 12 meses del registro (7.056), quedándose por lo tanto con 3.992.417 sujetos y un total de 24.877.519 sujetos-año en riesgo de desarrollar la enfermedad.

La tabla principal del artículo recoge las características basales del global de los pacientes con IC incidente (93074 pacientes),  así como estratificados por sexo, estatus socioeconómico y por etapa ( de 2002 a 2004 y de 2012 a 2014).

La edad media del diagnóstico de IC fue 76,7 años (SD 12,6). 49 % eran mujeres. De 2002 a 2014, la edad media del diagnóstico aumentó de 76.5(12,0) a 77 (12,9; diferencia ajustada de 0,79 años, , 95% IC 0,37-1,20). Entre los hombres había mayor proporción de fumadores. En los del estrato socioeconómico más pobre había mayor proporción de fumadores y de obesos que en los del estrato más acomodado.

La figura 1A muestra como la incidencia de IC ajustada por edad y sexo descendió en un 7% de 358 por 100.000 individuos en 2002 a 332 por 100.000 en 2014 (Razón Ajustada de Incidencia(IRR) de 0,93, 95% IC 0,91-0,94), siendo este descenso consistente en la mayoría de grupos de edad. Sin embargo, hubo un aumento en la incidencia de los muy ancianos (>85 años).  En contraste con la decreciente tasa de incidencia ajustada, la incidencia cruda aumentó en un 2%  de 288 por 100.000 en 2002 a 295 por 100.000 en 2014, y el número absoluto estimado de nuevos casos de IC por año aumentó en un 12%  de 170.727 en 2002 a 190.798 en 2014, debido al crecimiento de la población especialmente de los grupos de mayor edad (Figura 1B).  A modo de comparación, los autores agregaron el número de pacientes con nuevo diagnóstico de los 4 cánceres más frecuentes (pulmón, mama, intestino y próstata) comunicados por Cancer Reserach UK en 2014, que sumaban 189.136.

La prevalencia de IC, ajustada por edad y sexo, permaneció estable durante el periodo del estudio, oscilando de 1.5% en 2002 a 1.6% en 2014.  No obstante, el número absoluto de pacientes con IC en el Reino Unido aumentó en un 23% a lo largo del periodo de tiempo estudiado, de 750.127 en 2002 a 920.616 en 2014 (1.4% de la población total).

El número de comorbilidades en el momento del diagnóstico no fue despreciable (media 4.5(SD 2,4) y también se incrementó en el tiempo de 3.4 (SD1-9) en 2002 a 5.4 (SD 2.5) en 2014.  En global, 79% de los pacientes tenían 3 o más comorbilidades, aumentando del 68% en 2002 al 87% en 2014. Las comorbilidades más frecuentes asociadas con la IC se muestran en la figura 2B (49% tenían cardiopatía isquémica, 67% hipertensión arterial, 40% fibrilación auricular, 43% osteoartritis, 26% anemia, 25% cáncer, 24% enfermedad renal crónica).

En cuanto al género, la incidencia ajustada de IC fue más elevada en hombres que en mujeres (IRR 1.52, 95% IC 1.5-1.54), especialmente en los grupos más jóvenes, como el de 45-54 años (IRR 2.23, 95% IC 2.08-2.39). La edad de presentación fue menor en hombres (74 años (SD12.7) que en las mujeres (79.4 años (SD11.8).

Independientemente del género y la edad, los individuos procedentes del estrato socioeconómico más bajo eran más propensos a presentar IC (IRR 1.61, 95% IC 1.58-1.64) que aquellos del estrato más favorable. Las desigualdades socioeconómicas, si bien se evidenciaron en todos los grupos de edad, fueron más pronunciadas en los más jóvenes (IRR 2.56, 95% IC 2.3-2.85 en el grupo 45-54 años frente a IRR 1.17 95% IC 1.13-1.22 en el grupo > 85 años).

Las disparidades socioeconómicas se evidenciaron de muchas maneras: La edad en la que se diagnosticó la IC era diferente para cada estrato socioeconómico, y esta diferencia aumentó con el tiempo (Figura 4). Los pacientes procedentes del estrato socioeconómico más pobre eran 3.5 años más jóvenes en el momento del diagnóstico que aquellos del estrato más rico (edad media 74.5 años (SD13.3) frente a 77.8 (SD12.1).  Mientras que la edad al diagnóstico de IC aumentó del 2002 a 2014 en 2.45 años (95% IC 1.58-3.32) en el grupo más rico,  la tendencia fue a disminuir en el grupo más pobre (-0.44 años, 95& IC -1.5 -0.61). Además, la proporción de pacientes que presentaban 3 o más comorbilidades fue del 81% en el grupo más pobre frente a 77% en el más rico.

DISCUSIÓN:

La incidencia de IC ajustada por edad y sexo disminuyó ligeramente entre 2002 y 2014, a diferencia de lo ocurrido con la del infarto de miocardio que disminuyó en un 30%  en ese mismo periodo de tiempo. Esta comparativamente menor reducción en la incidencia ajustada de IC puede explicarse por una mayor supervivencia tras el infarto con disfunción ventricular como resultado de los avances en el tratamiento de la cardiopatía isquémica. Sin embargo, en los pacientes muy ancianos (>85 años) la incidencia ajustada de IC ha aumentado, probablemente por un peor control de factores de riesgo cardiovascular en ese grupo de edad, así como o a un aumento en el diagnóstico de la enfermedad tras las inversiones realizadas para aumentar la especialización de los profesionales en IC.

Tanto para las entidades investigadoras  como para los que financian la sanidad, es importante conocer no solo la incidencia ajustada sino el número absoluto de pacientes que presentan la enfermedad. A pesar de la modesta reducción observada en incidencia ajustada, ha habido un incremento del 12% en el número total de nuevos diagnósticos de IC, siendo la principal explicación el  aumento de población anciana en Reino Unido, cambio demográfico observado en muchos otros países. La prevalencia de IC ha aumentado aún más, posiblemente como resultado de una mejor supervivencia entre los pacientes, de modo que el número absoluto de pacientes viviendo con IC aumentó en un 23% .  Además, se trata de pacientes más complejos, como refleja el creciente número de comorbilidades presentadas, debido entre otras cosas al envejecimiento de la población y al aumento en el screening de dichas comorbilidades, tanto cardiovasculares como no cardiovasculares.  Con respecto a las desigualdades sociales, destacar que el estrato socioeconómico más bajo presenta no sólo mayores tasas ajustadas de incidencia, sino  una presentación más temprana de la enfermedad y mayor número de comorbilidades.  Esta variabilidad en la epidemiología de la IC según el estado socioeconómico se podría deber a no sólo a diferentes prevalencias de los  factores de riesgo clásicos (tabaquismo, obesidad, hipertensión arterial …) sino también a factores ambientales y conductuales.

Una de las mayores fortalezas del estudio reside en la selección de una amplia cohorte, con datos tanto del ámbito de atención primaria como hospitalaria, con un número suficientemente amplio de individuos para realizar subanálisis por grupos de edad, sexo y estrato socioeconómico. Los hallazgos, por lo tanto, serían aplicables a muchos otros países del mundo desarrollado, en vista de la similar evolución de la pirámide poblacional en estos, entre ellos España.

Entre las principales limitaciones, los autores destacan la falta de otra información clínica relevante en las bases de datos usadas, principalmente la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) por lo que no fue posible clasificar a los pacientes en diferentes grupos de IC en función de la misma.

COMENTARIO:

Este gran estudio poblacional proporciona interesantes mensajes sobre la carga de la IC y su evolución temporal a lo largo de 12 años en el Reino Unido, siendo la información extrapolable a otros países del mundo desarrollado.  Los hallazgos tienen implicaciones en la planificación del reparto de los recursos y en el desarrollo de estrategias preventivas . El descenso en la incidencia ajustada de IC, particularmente en el grupo de edad 60-79 años, sugiere que ha mejorado la prevención de la misma, en relación con combinación de medidas ambientales, medidas de salud pública y mejoras en la atención sanitaria. Sin embargo, el aumento en el número total de casos nuevos y de casos prevalentes supone una carga cada vez mayor sobre el sistema sanitario. El perfil de los pacientes está cambiando, con una tendencia a presentar mayor edad y un número mayor de comorbilidades, de lo que se desprende que tanto la prevención como el manejo de la enfermedad se hace más complejo.  Además, las disparidades observadas en cuanto al género y al estrato socioeconómico apuntan a llevar a cabo estrategias de prevención más orientadas y equitativas.

El estudio por lo tanto proporciona información muy relevante sobre la incidencia de IC y sobre su evolución en el tiempo en función del sexo, edad y estrato socioeconómico. En el Reino Unido, la incidencia de IC ha aumentado junto con el crecimiento y el envejecimiento de la población, siendo actualmente comparable a la incidencia de los 4 cánceres de mama, próstata, pulmón e intestino en su conjunto.  Ya que muchos países del mundo desarrollado presentan similares estructura en su pirámide población y similar evolución en el tiempo, pueden presentar también similar carga de IC.  Los resultados también reflejan  importantes cambios en el perfil de paciente con IC a lo largo del tiempo, la tendencia a presentar mayor edad en el momento del diagnóstico (salvo en los procedentes del estrato socioeconómico más pobre), el mayor número de comorbilidades y una clara disparidad socioeconómica.

Referencia:

Conrad, Nathalie et al.

Temporal trends and patterns in heart failure incidence: a population-based study of 4 million individuals.

The Lancet , Volume 391 , Issue 10120 , 572 – 580; February 2018

 


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